♧ 기본 사항 ♧ 2010.9.29 원고 투고. 피고(보험사)와 “피부질환 수술비”를 보장하는 보험계약을 체결 피고는 수술을 위한 보험금을 요구하였으나 티눈과 굳은살에 불어오는 찬바람에 피고가 동결된다는 이유로 지급을 거부함 응고는 의학적 행위(시술)일 뿐이며, 병변 자체는 괴사성이며 박리되어 있어 특약상 “수술”에 해당하지 않습니다. ♧ 약관 ♧ (피부질환의 정의) 본 약관에서 정의하는 질환은 피부 및 피하조직 감염, 수포성 질환, 피부염 및 습진, 구진, 인설성 질환, 두드러기 및 홍반 등의 질환을 말합니다. 8. 기타 피부 및 피하조직질환(질병분류번호 L80-L99)[수술의 정의]본 특약에서 수술은 의료자격을 갖춘 자가 집에서 치료 등을 하기 어려운 상태로 하여 “피부질환”을 치료 다음으로 절개(특정 부위를 제거하는 것), 절제(특정 부위를 제거하는 등의 방법을 말한다), 흡인(주사기 등으로 흡인), 천자(바늘 삽입) 등의 조치 또는 체액을 추출하거나 약물을 주입하기 위한 캐뉼라), 신경은 신경 차단을 배제합니다. ⑧ 쟁점사항 ⑧[원고]원고는 티눈, 굳은살, 기타 특약에 규정된 피부질환을 제거하기 위하여 15회에 걸쳐 냉동응고술을 시행하였으며, 냉동응고술은 상기 질환에 대한 직접 수술에 해당한다. .【피고의 변론】㉠동결응고술은 액체질소로 얼려서 병변을 제거하는 것으로 생체를 절단하거나 절제하는 기구를 사용한 것으로 볼 수 없으며, 제4조 및 특약사항의 조건에 해당한다. “에프피부과에서 시행하는 동결응고술은 원고의 티눈 5개와 굳은살을 치료하는 횟수만큼만 나눈다. ㉢ 따라서 원고가 입은 티눈과 굳은살의 개수로 미루어볼 때 수술은 5회에 불과한 것으로 볼 수 있다. 동결고화(관련법령) 약관의 내용은 각 계약자의 의도나 구체적인 사정에 구애받지 않고 일반 고객의 이해를 바탕으로 객관적이고 일률적으로 해석되어야 하며, 약관의 내용은 에 명확히 정의되어 있습니다. 고객보호가 불가능하거나 의심스러운 경우에는 그 해석을 제한하여 고객과 약관 작성자에게 불리하게 해석합니다(대법원 2011.7.28. 판결 2011다30147)) ⑴ 각 조항에 따라 제출된 증거자료에 대하여 다음과 같은 사실을 인정합니다. ① 피고인의 사실조사 신청에 대해 에프피부과에서는 “냉동응고술”이 100만원 상당의 피부질환 수술에 해당한다는 취지로 “수술처럼 보이지 않는 간단한 시술”이라고 답변하였다. 보험계약, ② 건강보험심사평가원의 진료비 산정 상대가치점수에서 각막절제술은 ‘수술’로, 냉동응고술은 ‘치료실치료’로 분류, ③ 피고 냉동응고술 G병원, H병원 제1병원, J병원, K병원이 진찰을 위해 “시술”이라는 용어를 사용한 것은 다음과 같은 사정과 일반적인 목적에 비추어 볼 때 원고가 받은 냉동응고술이 제1항에 따른 것이라고 보는 것이 타당하다. 특약조항 ‘운영’에 명기된 ‘절차’! ! ! (가) 특칙 제4조는 수술을 정의하고 있어 피부질환 치료에 직접적으로 사용되는 생체를 절단·적출하는 기구를 사용하는 등의 ‘응용기술’로 비교적 추상적으로 정의하고 있다. 티눈과 같은 환부에 분사하여 괴사조직을 제거하여 조직괴사를 일으키는 치료법입니다. 그리고 새로운 조직을 재생합니다. 이는 “약관의 의미가 명확하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석되어야 한다”는 조항 해석 원칙에도 부합하며, (a) L 협회 감정인도 “냉동 응고는 병변을 동결시켜 괴사시켜 조직괴사를 일으키는 것은 이 상태를 제거하는 시술이며 신체의 특정부위를 절개하여 제거하는 과정으로 볼 수 있으므로 (3) 한편, 피고인은 주장한다. 원고가 티눈과 굳은살에서 직접 동결응고를 받았다는 것은 치료 여부에 대한 목적은 여전히 보완적인 증거가 필요하나, 증거물 B 6호의 기재사항과 의과대학 의료감정위원회 감정신청 결과에 따라 L협회, F피부과에서 직접 원고의 티눈과 굳은살을 동결 응고 처리한 것으로 판단할 수 있다. 그러나 위의 증거와 함께 다음과 같은 상황을 고려하면 동결 및 응고 횟수를 기준으로 작업 횟수를 계산하는 것이 합리적이라는 것을 알 수 있으며 전체 주장의 목적입니다!!! ⒜ 옥수수 ⒝ 티눈 및 굳은살 ⒝ 굳은살은 질병의 특성상 재발이 많고 완치가 쉽지 않아 반복적인 치료가 필요한 경우가 많으며, 환자의 상태에 따라 단시간에 동결과 고화를 반복합니다. 티눈과 굳은살에 대한 표준화된 치료 가이드가 있다고 말하는 F피부과에서 시행한 냉동응고술이 과잉치료에 해당하거나 원고가 부당하게 반복적인 냉동응고술을 주장하고 있다고 믿을 충분한 이유가 있습니다.ⓐ 냉동응고술 대신 절제술을 선택하더라도, ⓑ 냉동응고술의 경우에만 수술횟수를 집계하기 어려우며 절제횟수에 따라 수술횟수를 산정해야 하므로 다음은 병변의 개수를 기준으로 한다. “적용 기준 및 혜택 방법의 세부 사항”에서 표준 옥수수의 치료 판단이지만 위 고시는 의료기관 및 건강 보험 심사 평가 서비스의 내부 번호 만 의 계산 방법입니다. 때문에 적용 또는 유추하기 어렵습니다. ⒠ 원고의 주장으로 해석하면 원고의 자기부담금에 비해 너무 많은 보험금을 지급하는 문제가 있다는 점을 인정할 수 있으나 이는 보험약관을 개정하여 해결할 수 있는 문제인 것으로 보이며, ⒡ 에서 사실 피고인들은 티눈과 굳은살을 질병의 수술비 지급에서 제외하고 티눈의 치료에 흔히 사용되는 전기소작술과 냉동요법을 포함하도록 특약을 개정하였고, 응고수술은 수술의 정의에서 제외하였기 때문에 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 있음 세밤포럼 : 네이버카페 보험 3대질병(암, 심근경색, 뇌졸중) 보험 및 보험금청구논의 .2811) (dangun0924@naver .com)